Il mesotelioma: l’assistenza medica e la tutela legale

Il mesotelioma è il tumore delle cellule mesoteliali delle sierose: pleura, peritoneo, pericardio e tunica del testicolo ed è causato esclusivamente dall’amianto. Sulla base della localizzazione, queste neoplasie si distinguono nel mesotelioma pleurico, nel mesotelioma peritoneale, nel mesotelioma pericardico e nel mesotelioma del testicolo.

L’Osservatorio Nazionale Amianto è l’associazione vittime amianto che assiste e tutela tutte le vittime e i loro familiari. Inoltre, l’ONA, anche grazie all’impegno del suo Presidente, Avv. Ezio Bonanni ha ottenuto significativi risultati nella tutela legale delle vittime e dei loro familiari. 

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L’Associazione è sempre al tuo fianco per qualsiasi tua esigenza. Sia per la prevenzione, sia per la tutela sanitaria, sia per l’assistenza legale gratuita. Inoltre, in questa guida, troverai tutte le informazioni necessarie sul mesotelioma.

Indice

Tempo di lettura: 45 minuti

Terapia, cura e tutela delle vittime di mesotelioma

L’Osservatorio Nazionale Amianto è l’associazione che rappresenta e tutela le vittime dell’amianto e i loro familiari. I minerali di amianto, detti anche di asbesto sono lesivi per la salute umana e per l’ambiente. Questi minerali sono stati messi al bando in Italia già con la L. 257/1992. Tuttavia, essendo stati ampiamente utilizzati, sono ancora presenti nel nostro paese. Quindi, con la prosecuzione delle esposizioni cancerogene, e tenendo conto dei tempi di latenza, il picco dei casi di mesotelioma è previsto per il 2028.

Le neoplasie mesoteliali e cioè quelle che si originano dal mesotelio, non sono le uniche provocate dai minerali di amianto. Infatti, oltre a queste neoplasie delle sierose, l’asbesto provoca anche il tumore del polmone, e degli altri organi delle vie respiratorie e gastrointestinali. 

Mesotelioma: epidemia ancora in corso

I dati epidemiologici rilevati dall’ONA, per il 2021, confermano che i numero dei casi è in continuo aumento. Sono state più di 2000 le nuove diagnosi di mesotelioma nel corso del 2021. Questo aumento del trend dei casi è dovuto anche al fatto che i più elevati livelli di esposizione cancerogena si sono verificati all’inizio degli anni ’90, poco prima della messa al bando. Quindi, tenendo conto della latenza, in media 38 anni, il numero dei casi è destinato ad aumentare fino al 2028.

Poiché l’amianto è l’unico agente che causa il mesotelioma, anche con dosi basse, è necessario evitare queste esposizioni. Per poterlo fare, occorre bonificare e mettere in sicurezza i luoghi di vita e di lavoro da questo killer. Infatti, queste neoplasie asbesto correlate sono molto aggressive e con alto indice di mortalità e scarsi risultati terapeutici.

Quindi, l’unico strumento di effettiva tutela è la prevenzione primaria, e cioè la bonifica e messa in sicurezza. Il quadro dell’attuale situazione in Italia non è dei migliori, come messo in evidenza dall’Avv. Ezio Bonanni in molti suoi interventi e pubblicazioni. Tra queste ultime, il libro bianco delle morti di amianto in Italiaedizione 2021″. Lo stesso PNRRPiano Nazionale di Ripresa e Resilienza dell’ultimo governo, è privo di significativi interventi per la bonifica e per la messa in sicurezza.

In un contesto nel quale ancora oggi siamo ancora in piena emergenza Covid-19, l’indice di mortalità per mesotelioma è ancora più elevato. Quindi, l’ONA continua il suo impegno, prima di tutto nella prevenzione primaria, poi nella prevenzione secondaria, e poi nella prevenzione terziaria.

Perché è importante la prevenzione primaria 

Poiché le neoplasie mesoteliali, e quindi i mesoteliomi, hanno una elevata incidenza di mortalità, è indispensabile la prevenzione primaria. Cioè solo e

vitando le esposizioni alle fibre è possibile prevenire e vincere il mesotelioma. Questa è la vera prevenzione e si realizza con la bonifica amianto.

Infatti, la cosiddetta diagnosi precoce non assicura con certezza il successo terapeutico. Anzi, in tutti i casi, l’insorgenza di una neoplasia, anche se diagnosticata tempestivamente, implica, comunque, gravi infermità. Le tesi dell’Avv. Ezio Bonanni e dell’ONA, sono state, poi, autorevolmente confermate nella revisione del 2014 del Consensus di Helsinki.

Per poter affrontare e risolvere il problema dell’amianto, e quindi vincere il mesotelioma, occorrono nuovi strumenti tecnici, normativi e finanziari. Inoltre, è indispensabile la mappatura, per evitare i siti a rischio. Per questi motivi, l’ONA ha istituito l’App Amianto. Questo strumento permette sia di segnalare i siti a rischio che di tenersi informati, e quindi, di evitarli e con essi le esposizioni.

La prevenzioni secondaria del mesotelioma

Anche la prevenzione secondaria è molto importante e si sostanzia nella diagnosi precoce, con la sorveglianza sanitaria. Infatti, tutti coloro che sono stati a rischio debbono essere sottoposti a periodici controlli sanitari. In questo modo, è possibile diagnosticare la malattia allo stato iniziale ed intervenire tempestivamente.

Il Prof. Marcello Migliore, intervenuto nella puntata di ONA TV, nella trasmissione “Mesotelioma Amianto e Malattie del Lavoro”, lo ha ribadito. In questi ultimi anni, anche grazie ai progressi della ricerca scientifica, sono aumentate le chance ed i periodi di sopravvivenza.

Epidemiologia, indennizzi e risarcimenti

Le fibre di amianto per la loro elevata lesività, provocano danni alla salute, anche con altre neoplasie, oltre ai mesoteliomi. L’ONA assicura il servizio di assistenza medica e legale per tutti i casi di patologie asbesto correlate. Infatti, l’assistenza medica è rivolta anche a coloro che soffrono di asbestosiplacche pleuriche ed ispessimenti pleurici. Inoltre, tra le altre neoplasie, quelle più rilevanti sono il tumore del polmone amianto correlato. Inoltre, il tumore della laringe e delle ovaie, entrambi inseriti nella Lista I dell’INAIL. Così, anche tutte le altre neoplasie, tra le quali, quelle della faringe, dello stomaco e del colon-retto, inserite nella Lista II dell’INAIL. Così, il tumore dell’esofago.

Nel VII Rapporto Mesoteliomi del ReNaM – INAIL è confermato il progressivo aumento dei casi di mesotelioma in Italia.

Quindi l’epidemiologia e la tutela e l’assistenza legale sono fondamentali per la tutela dei diritti delle vittime. Inoltre, le emergenze processuali rendono obiettivo il rischio e quindi, la necessità della  bonifica. Quindi anche la prevenzione terziaria ha un ruolo decisivo nella difesa della salute.

Cosa sono le fibre di amianto: insorgenza del mesotelioma

E’ necessario, prima di tutto, comprendere come e perché le fibre di amianto sono così lesive per la salute umana. Infatti, in molti casi, il rischio amianto è stato sottovalutato, anche per scarsa conoscenza delle fonti espositive. 

I minerali di amianto: serpentini ed anfiboli

Con i minerali di asbesto, comunemente definito amianto, si identificano quei minerali fibrosi che hanno capacità di creare sempre nuove fibre. Si distinguono nei serpentini e negli anfiboli. Tra i primi, il crisotilo, comunemente impiegato in edilizia per realizzare il cemento amianto, normalmente definito eternit. Tra questi prodotti, in particolare, le onduline, largamente utilizzate fino al bando del minerale. Questi materiali sono stati realizzati con l’impasto di cemento amianto.

Anche se in matrice compatta, questi materiali danno rilascio di fibre, sia perché ormai vetusti, sia in seguito a lavori di manutenzione. Inoltre, sono stati utilizzati anche gli altri minerali di asbesto in particolare:

Questi ultimi sono gli anfiboli, che si caratterizzano per una più elevata lesività per la salute umana. Sono stati in minima parte utilizzati anche nell’industria del fibrocemento, e quindi, nei materiali edili. Inoltre, in particolare l’amosite e la crocidolite, nella coibentazione delle carrozze ferroviarie e nella cantieristica navale. Tant’è che, i settori di maggiore incidenza dei casi di mesotelioma, sono proprio quelli in cui si è fatto più largo uso di questi minerali. 

Il fatto stesso che la più elevata incidenza di mesoteliomi è stata censita proprio nel settore edile, per l’impiego del crisotilo, ne conferma la cancerogenicità.

Amianto cancerogeno certo e causa di mesotelioma

La cancerogenicità di tutti i materiali di amianto è stata confermata anche dall’ultima monografia IARC: Asbestos (Chrysotile, Amosite, Crocidolite, Tremolite, Actinolite, and Anthophyllite) – IARC 2010 .

Tant’è che, a pag. 294: 

There is sufficient evidence in humans for the carcinogenicity of all forms of asbestos (chrysotile, crocidolite, amosite, tremolite, actinolite, and anthophyllite).

Asbestos causes mesothelioma and cancer of the lung, larynx, and ovary. Also positive associations have been observed between exposure to all forms of asbestos and cancer of the pharynx, stomach, and colorectum.

For cancer of the colorectum, the Working Group was evenly divided as to whether the evidence was strong enough to warrant classification as sufficient.

There is sufficient evidence in experimental animals for the carcinogenicity of all forms of asbestos (chrysotile, crocidolite, amosite, tremolite, actinolite and anthophyllite).

All forms of asbestos (chrysotile, crocidolite, amosite, tremolite, actinolite and anthophyllite) are carcinogenic to humans (Group 1). Talc containing asbestiform fibres is carcino- genic to humans (Group 1)“.

Queste evidenze scientifiche, sulla base delle quali è confermato che tutte le esposizioni sono lesive per la salute, conferma la tesi della necessità della bonifica.

Mesotelioma: dose dipendente e rilevanza di ogni esposizione

Considerando che tutte le fibre sono indistruttibili e lesive della salute, tutte hanno una rilevanza nella causa di mesotelioma. Questo complesso meccanismo di insorgenza del mesotelioma è spiegato dal Ministero della Salute. Infatti, nella pubblicazione: Stato dell’arte e prospettive in materiali di contrasto alle patologie asbesto-correlate(quaderno 15 del maggio-giugno 2012), viene confermato.

La legge scientifica che, dunque, spiega il nesso causale in tema di mesotelioma è proprio quella della teoria multistadio della cencerogenesi e della dose dipendenza. Ne discende la conferma della rilevanza di tutte le esposizioni. 

Tant’è che lo stesso Ministero della Salute, a pag. 41 di questa pubblicazione, conclude: non vi sono, tuttavia, dubbi sull’esistenza di una proporzionalità tra dose cumulativa e occorrenza di mesotelioma. Tale relazione è stata supportata da rassegne della letteratura scientifica e da revisioni sistematiche e metanalisi.

L’aumento dell’incidenza di mesotelioma dovuto a un periodo di esposizione ad asbesto è proporzionale all’ammontare di tale esposizione e a una potenza del tempo trascorso da quando l’esposizione è avvenuta”.

Inoltre: “L’incidenza cresce con la terza/quarta potenza del tempo dalla prima esposizione. Il tempo trascorso dall’esposizione assegna dunque un peso maggiore alle esposizioni più remote, a parità di altre condizioni.

A tale riguardo, Berry ed al. [omissis] hanno dimostrato come l’incidenza di mesoteliomi, pleurici e peritoneali, presentasse una correlazione positiva con il tempo trascorso dalla prima esposizione, raggiungendo un plateau dopo 40-50 anni e con l’entità dell’esposizione complessiva all’asbesto.

L’aumento dell’incidenza e l’accelerazione del tempo all’evento sono fenomeni inestricabilmente connessi. In ambito strettamente scientifico, dopo il contributo metodologico di Berry nel 2007 la discussione in merito appare definita”.

Inoltre, é fondamentale l’unanimità scientifica:

È importante ricordare che c’è accordo nella comunità scientifica sulla circostanza che non sia possibile fissare un livello soglia al di sotto del quale non vi sia rischio di mesotelioma” (pag. 41).

Mesotelioma patologia dose dipendente

È accertato che il mesotelioma è patologia dose dipendente. Tutte le esposizioni influiscono sull’infiammazione. La prolungata esposizione anticipa l’insorgenza del mesotelioma e il suo decorso clinico fino alla morte. 

L’infiammazione cronica causata dalla prolungata esposizione a fibre di asbesto, è alla base del mesotelioma.

Cosi Linton A, van Zandwijk N, Reid G, Clarke S, Cao C, Kao S. Inflammation in malignant mesothelioma – friend or foe?. Ann Cardiothorac Surg. 2012;1(4):516–522.

Con i marcatori del mesotelioma è possibile confermare la diagnosi e anche mesotelioma prognosi (David James et al. confermano tale nesso “Inflammation-Based Prognostic Indices in Malignant Pleural Mesothelioma Pinato,. Journal of Thoracic Oncology 2012, Volume 7, I 3, 587 – 594”).

La più elevata infiammazione (modified Glasgow Prognostic Score and Neutrophils/Lymphocites), con maggiore angiogenesi, causa l’esito infausto della neoplasia (Aspirin delays mesothelioma growth by inhibiting HMGB1-mediated tumor progression”, di H Yang et al Cell Death and Disease, 2015 6,).

La somministrazione di antiinfiammatori, come per esempio l’aspirina, può essere uno strumento di terapia.

Mesotelioma e rilevanza della legge sul nesso causale

La legge scientifica generale che spiega l’insorgenza del mesotelioma è molto importante perché permette la prova sul nesso causale. Questa prova assume rilievo sia sul dato epidemiologico ma soprattutto per i profili indennitari e risarcitori. 

Quindi, con la prova della rilevanza di tutte le esposizioni ad amianto, nel caso di insorgenza di questa neoplasia, si può verificare la sua origine professionale. Nel corso degli anni, il largo impiego dell’amianto (fino alla messa  al bando), e i ritardi nelle bonifiche, hanno costituito un concreto rischio.

Inoltre, in molte occasioni, sui luoghi di lavoro sono state violate le regole cautelari, in modo particolare l’obbligo di tutela della sicurezza sul lavoro. Anche se la normativa prevedeva la tutela preventive, tuttavia nei luoghi di lavoro sono state omesse le tutele preventive.

Tutte le esposizioni ad amianto sono dannose per la salute, in proporzione alla loro entità. L’art. 2087 del Codice Civile, sulla base dell’art. 32 Cost., impone, nei luoghi di lavoro, l’assenza di esposizione ad amianto. Le c.d. soglie sono di maggiore allarme (Cass., IV Sez. Pen. 38991/2010).

Il mesotelioma, come vedremo di seguito, è inserito nella lista I dell’INAIL, e quindi, nel caso in cui, è dimostrata la presenza del rischio, deve essere indennizzato. Con l’indennizzo dell’INAIL, si aprono le porte al risarcimento del danno.

L’origine e le cause del mesotelioma

  • Rottura dei cromosomi con azione meccanica. C’è il mutamento dell’ “assetto” genico delle cellule mesoteliali che esprimono più geni con l’aumento della proliferazione e alla resistenza agli stimolo normalmente in grado di uccidere le cellule;
  • Danno genetico dovuto allo stress ossidativo legato al ferro contenuto nelle fibre di amianto. Questo tipo di danno ossidativo conduce ad una anormale espressione genica analogamente all’azione meccanica descritta precedentemente;
  • Proliferazione delle cellule mesoteliali danneggiate che favorisce la selezione di cellule mesoteliali anormali, resistenti agli stimoli tossici e che rappresentano il primo passo verso la lor trasformazione in cellule tumorali;
  • La capacità da parte delle fibre di asbesto di indurre fattori di crescita con l’attivazione di specifici segnali biochimici di resistenza alla necrosi ed all’apoptosi, che rappresentano un ulteriore, cruciale meccanismo di trasformazione neoplastica delle cellule mesoteliali.

Mesotelioma: dove si localizza?

Il mesotelioma è la neoplasia delle diverse sierose del corpo umano. Le fibre, inalate ed ingerite, colpiscono prima di tutto le vie aeree e poi quelle gastrointestinali, fino a quelle riproduttive. 

Quindi, prima di tutto occorre tener conto che il numero più elevato di casi, circa il 93%, si riscontra nella pleura, e quindi il mesotelioma pleurico. Poi, con una minore incidenza, circa il 5%, si riscontra il mesotelioma pericardico. Ed ancora, circa l’1% dei tumori riguarda il mesotelioma pericardico, ed il mesotelioma della tunica vaginale del testicolo.

Quindi, le fibre hanno una azione prima infiammatoria e poi precancerosa, sulla pleura, che avvolge il polmone, e ancora, sul peritoneo che avvolge lo stomaco. In ultimo, sul pericardio che avvolge il cuore, e sulla tunica vaginale del testicolo che avvolge l’organo riproduttivo maschile. 

Per approfondire sui diversi tipi di mesotelioma, in base alla localizzazione:

Mesotelioma e rischio espositivo ad amianto

Tutti i materiali di amianto, compresi quelli a matrice compatta, danno rilascio di fibre. Il fatto stesso che nel tempo, anche il cemento perde il suo potere aggrappante, causa la dispersione di fibre. Questo anche nell’acqua potabile, quando le tubature sono di cemento amianto, e a maggior ragione, in caso di terremoto.

Quindi, anche il cosiddetto amianto compatto, o a matrice compatta, è pericoloso per la salute umana. Gli indici del grado di aerodispersione sono dettati, quindi, da una parte dalla friabilità, dall’altra da eventuali perturbamenti. Così, poiché l’amianto è stato utilizzato anche nella costruzione di scuole e di ospedali, è chiaro che il rischio è sempre dietro l’angolo.

Con l’entrata in vigore della Legge n. 257 del 1992, sono state adottate anche ulteriori misure di valutazione. L’indice di friabilità è legato al tipo di materiali (D.M. 06.09.1994), ma anche allo stato di degrado. 

Per questo motivo, sono state dettate varie norme finalizzate alla valutazione dell’indice di friabilità. Tuttavia, le norme solo sulla carta, spesso sono inefficaci, rispetto ad una vera tutela. In molti casi, anche la stessa valutazione del rischio, che si attua negli ambienti di lavoro, non costituisce un’efficace strumento preventivo.

Una misura preventiva importante potrebbe essere quella di rimuovere tutte le coperture in fibrocemento. Questo servizio è assicurato anche dall’assistenza dell’ONA, la quale può essere contattata per la rimozione amianto coperture eternit di edifici pubblici e privati.

Diagnosi, terapia e cura del mesotelioma

Quando purtroppo c’è già stata l’esposizione all’asbesto, dagli anfiboli, al serpentino (crisotilo), c’è già l’infiammazione e il rischio di insorgenza di uno dei mesoteliomi. Per questo l’ONA ha istituito il servizio di sorveglianza sanitaria per la diagnosi precoce di queste neoplasie.

L’ONA ha istituito il Dipartimento di ricerca e la cura del mesotelioma e di tutte le altre patologie asbesto correlate. Infatti questo dipartimento costituisce in Italia, il punto di riferimento, per coloro che sono stati esposti ad amianto. Ancora di più per coloro che, purtroppo, hanno già ricevuto la diagnosi di mesotelioma.

Per questo l’associazione di vittime amianto (ONA) rende assistenza medica e legale gratuita per le vittime mesotelioma.

Mesotelioma e l’importanza della diagnosi precoce

I diversi tipi di mesoteliomi richiedono complessi accertamenti per la loro diagnosi certa.

Infatti, nella stragrande maggioranza dei casi, la diagnosi del mesotelioma è successiva alla sintomatologia imponente. In questo caso, pur con un trattamento multimodale, le chance di efficacia terapeutica delle neoplasie del mesotelio sono limitate.

Nella diagnosi precoce, con i sintomi iniziali di mesotelioma, le chance terapeutiche possono essere elevate. È, quindi, fondamentale la sorveglianza sanitaria, cui hanno diritto tutti i lavoratori che sono stati esposti ad amianto.

Con la eventuale diagnosi di placche ed ispessimenti pleurici e con un adeguato controllo sanitario, è possibile la diagnosi precoce del mesotelioma della pleura. Si tratta della forma di neoplasia mesoteliale più diffusa. In questo caso, le chance terapeutiche possono essere elevate.

In ogni caso, la diagnosi è possibile già dai primi mesotelioma sintomi iniziali e per istituire le terapie più efficaci. Per la diagnosi del tumore alla pleura e degli altri tumori del mesotelio, debbono essere eseguiti degli esami clinici. 

L’esame istologico è cruciale per il grado di malignità

Per una corretta diagnosi di mesotelioma maligno (MM), sono indispensabili gli esami tecnico strumentali (Tac torace ed addome, TAC PET, etc.). Per la conferma della diagnosi di mesotelioma, è indispensabile eseguire la biopsia con campioni citologici, esfoliativi o ago aspirati.

L’esame istologico è effettuato con criteri morfologici, ovvero colorazioni istologiche  (ematossilina-eosina – EE) e un adeguato pannello di marcatori immunoistochimici. Quindi  questi strumenti permettono di confermare la derivazione mesoteliale della neoplasia e di definire la diagnostica differenziale tra MM e processi mesoteliali reattivi.

I diversi mesoteliomi, quali sono i sintomi?

I sintomi di queste neoplasie dipendono dalla loro localizzazione e dallo stato di avanzamento e dalla sussistenza di eventuali metastasi. Inoltre, molto è legato all’età e allo stato di salute del paziente. Comunque, la sintomatologia di tutti i mesoteliomi è abbastanza imponente. 

Inoltre, si deve osservare che, in molti casi, i sintomi del mesotelioma possono essere confusi con quelle di altre neoplasie. 

Sintomi del mesotelioma pleurico

I sintomi sono diversi a seconda del tipo. Nel mesotelioma pleurico, la forma più frequente, si caratterizza innanzitutto per la difficoltà di respirazione. Inoltre è presente, oltre all’affanno, il versamento pleurico. Anzi, quest’ultimo è proprio alla base della difficoltà della respirazione. Si aggiunge, anche il dolore toracico, la difficoltà a deglutire, il gonfiore del collo e del viso. 

Inoltre, vi è la perdita di peso e uno stato di malessere generale con astenia accompagnata da tosse. 

Sintomi del mesotelioma peritoneale

I sintomi del mesotelioma peritoneale non sono specifici. Tra questi la perdita di peso, la cachessia, il gonfiore e dolore addominale a causa dell’ascite Inoltre, le ostruzioni intestinali, anomalie della coagulazione del sangue, anemia e febbre. Se il tumore si estende oltre il mesotelio anche ad altri organi, i sintomi dipendono dal livello di coinvolgimento dell’organo compromesso.

Come ottenere la diagnosi certa di mesotelioma

La certezza della diagnosi di mesotelioma impone la combinazione del dato clinico a quello tecnico strumentale ed anamnestico. Inoltre, è comunque fondamentale l’esame immunoistochimico. 

Per quanto riguarda il mesotelioma pleurico, è fondamentale, oltre alla conferma dell’esposizione, l’eventuale sussistenza di ispessimento pleuricoplacche pleuriche. Queste ultime dimostrano l’elevata esposizione a polveri e fibre di amianto e quindi, sono preventive del rischio. Quindi, almeno per il mesotelioma pleurico, queste due patologie infiammatore, sono il campanello di allarme.

Infatti, costituiscono la fase infiammatoria e, dunque, l’inizio del processo neoplastico (Cass., IV Sez. Pen. n. 45935/2019). Così, per quanto riguarda le altre neoplasie mesoteliali.

Diagnosi mesotelioma: gli esami tecnico strumentali 

Coloro che hanno subito una esposizione cancerogena e dovessero presentare dei sintomi, debbono rivolgersi al loro medico curante. Quest’ultimo valuterà le loro condizioni di salute. In ogni caso, gli esami tecnico strumentali per la diagnosi di un’eventuale mesotelioma sono molteplici.

Tra questi:

  • Radiografia del torace
  • Tomografia del torace (TC): esame diagnostico più efficace per la diagnosi mesotelioma. La TAC spirale è più veloce ed efficace con meno radiazioni.
  • PET: permette di identificare le cellule neoplastiche attraverso il loro più alto metabolismo glucidico. La TAC PET è quindi lo strumento più efficace perché permette di eseguire entrambi gli esami.
  • Risonanza magnetica: permette di ottenere immagini dettagliate dei tessuti molli del corpo, come mesotelioma Tac. Tuttavia senza utilizzare raggi X, ed è utile perché serve per verificare lo stato di avanzamento della neoplasia sul diaframma (al di sotto dei polmoni).
  • Biopsia: permette la diagnosi e l’identificazione del tipo istologico e permette un più efficace approccio terapeutico.
  • Toracentesi: esame del liquido presente nel torace per l’identificazione delle cellule mesoteliali.
  • Pericardiocentesi: esame del liquido del pericardio, per verificare se ci siano cellule tumorali.
  • Prelevamento di piccole porzioni di tessuto con un ago sottile inserito sottopelle o con l’inserimento di una sonda dotata di videocamera attraverso un piccolo taglio nella pelle. In questo modo il medico può vedere le aree sospette e prelevare i campioni che vengono poi analizzati al microscopio.
  • Esame immunoistochimico: verifica le proteine presenti nella superficie della cellula, o genetiche, capaci di individuare l’espressione genica tipica del cancro da amianto.
  • Esami del sangue: per misurare i livelli di osteopontina e SMRP, molecole presenti in dosi più elevate in caso di tumore da amianto.

Esame immunoistochimico e aspetti citomorfologici

Nonostante alcuni marcatori risultino maggiormente specifici per MM, come, ad esempio, glucose transporter 1 (GLUT-1), p53, epithelial membrane antigen (EMA), insultin-like growth factor II messenger RNA-binding protein 3 (IMP3), e altri invece siano più utili per identificare l’iperplasia mesoteliale (desmina, TERTtelomerase reverse transcriptase), non bisogna basare una diagnosi differenziale solo soffermandosi sull’esame immunoistochimico, ma vanno integrati anche gli aspetti citomorfologici.

Recentemente, è stato riportato che la perdita di espressione proteica della proteina 1 associata a BRCA (BAP1) consente di differenziare il MM dall’iperplasia mesoteliale reattiva (5,6).

Il gene BAP1 presenta mutazioni  inattivanti nel 23-61% dei MM: tali mutazioni sono frequentemente associate a perdita di espressione immunoistochimica della proteina BAP1 nei nuclei delle cellule dei MM, mentre l’immunopositività per BAP1 è ritenuta nelle normali cellule mesoteliali iperplastiche.

Diagnosi differenziale con i marcatori immunoistochimici

Esistono tre tipi istologici principali di mesotelioma maligno:

  • epitelioide (Figura 1a, 1b, 1c);
  • sarcomatoide (o fibroso);
  • bifasico (o misto).
Diagnosi mesotelioma

Il mesotelioma desmoplastico, costituito da cellule tumorali blande tra bande dense di stroma, è un sottotipo di mesotelioma sarcomatoide. L’istotipo epitelioide rappresenta circa il 70-85%, il bifasico il 10-25% e il sarcomatoide il 10% dei casi. Il mesotelioma desmoplastico (meno del 2% del totale) è la forma più rara. Ogni tipo mesotelioma possiede un tipo istologico con diversi marcatori immunoistochimici ed isotipo/i differenti propri dei carcinomi, melanomi, etc.

Identificazione del tipo istologico del mesotelioma

Per identificare il corretto tipo di neoplasia, occorre utilizzare pannelli di anticorpi presunti negativi e presunti positivi, con appropriati controlli positivi e negativi con sensibilità e specificità maggiori dell’80%.

Le Linee Guida propongono l’utilizzo di almeno 2 marcatori di differenziazione mesoteliale e 2 marcatori attesi positivi nella neoplasia considerata nella diagnosi differenziale. Nel caso in cui si giunge a risultati concordi, si ha la certezza tecnico scientifica della diagnosi.

In caso contrario, si espande il pannello dei marcatori e debbono essere rivalutate le espressioni immunoistochimiche dei nuovi anticorpi utilizzati. Attualmente,  per  la  caratterizzazione  anatomopatologica  si  ha  a  disposizione  un’ampia  varietà di marcatori utili nella diagnosi differenziale tra MM e carcinoma metastatico di origine  polmonare o da altri organi a distanza.

Diagnosi mesotelioma sarcomatoide e cancro a cellule fusate

Per la valutazione iniziale del tumore sarcomatoide, che coinvolge la pleura, bisogna soffermarsi su citocheratine, calretinina e D2-40. Si suggerisce l’impiego di anticorpi multipli per le citocheratine.

Tra questi tra cui AE1/AE3, CAM 5.2 (o CKI8) e CK7, in quanto l’espressione delle citocheratine nel MM sarcomatoide può essere focale, debole e/o variabile (Chirieac L.R., Pinkus G.S., Pinkus J.L., Godleski J., Sugarbaker D.J., Corson J.M. The immunohistochemical characterization of sarcomatoid malignant mesothelioma of the pleura. Am J Cancer Res., 2011: 1(1):14-24).

Differenza dei marcatori tra mesotelioma e adenocarcinoma

Posto che nessuno dei marcatori in uso nella distinzione tra mesoteliomi epitelioidi pleurici ed adenocarcinomi polmonari e tra mesoteliomi e carcinomi squamosi, può essere considerato specifico al  100%, l’International Mesothelioma Interest Group (IMIG) raccomanda che almeno 2 marcatori mesoteliali e 2 marcatori di carcinomatose, oltre alle citocheratine (CK) (utilizzando un  anticorpo anti-citocheratina ad ampio spettro) siano inclusi in ciascun pannello.

Sulla base della loro sensibilità e specificità, calretinina, CK5 o CK5/6, Wilms-tumor antigen 1 (WT-1), mesotelina e D2-40 (podoplanina) sono  i migliori marcatori positivi del mesotelioma (Figura 2a, 2b, 2c, 2d, 2f),  mentre  MOC-31 (Epithelial specific Antigen/Ep-CAM), Ber-EP4, antigene carcinoembronario (CEA) sono,  in  generale,  i  migliori marcatori nei carcinomi.

Per approfondimenti:

Tra i marcatori a  maggiore specificità,  il fattore  di  trascrizione tiroideo-1 turpoid transcription factor-1, TTF-1) (Figura 2e) e la napsina A permettono di confermare l’origine polmonare di un adenocarcinoma. Invece, per differenziare tra mesoteliomi epitelioidi e carcinomi a cellule squamose, bisogna tener conto di MOC-3l,  Ber-EP4,  CEA,  p63 e  p40, poiché nei carcinomi sono comunemente espressi, mentre, invece, sono assenti nei mesoteliomi. Al contrario, WT-1 è presente nei MM epitelioidi, ma assente nei carcinomi a cellule squamose.

L’unico elemento presente in entrambe le neoplasie e quindi non utilizzabile, è la calretinina.

Altri marcatori utilizzati per la diagnosi di mesotelioma

Altri marcatori positivi utilizzati per la diagnosi di mesotelioma epitelioide, come WT-1 e CK5/6, al pari dei marcatori usati per confermare  la diagnosi di adenocarcinoma, come CEA, Ber-EP4 e MOC31, non si rivelano utili in presenza del sottotipo sarcomatoide del MM. Nel contesto della diagnostica de1 MM sarcomatoide, D2-40 e calretinina sono stati tra i marcatori immunoistochimici più studiati e di cui c’è maggior evidenza in letteratura (Chu A.Y., Litzky L.A., Pasha T.L., Acs G., Zhang P.J. Utility of D2-40, a novel mesothelial marker, in the diagnosis of malignant mesothelioma. Mod Pathol. 2005; 18(1):105-110).

Eventuali falsi positivi possono verificarsi dalla errata interpretazione della reattività di D2-40 in vasi linfatici intrappolati da fibrosi o in elementi mesoteliali reattivi. Uno studio di Klebe e coll. (Klebe S., Brownlee N.A., Mahar A. et al. Sarcomatoid mesothelioma: a clinical- pathologic correlation of 326 cases. Mod Pathol. 2010; 23(3):470-479) ha segnalato la presenza di focale immunoreattività di calretinina in meno del 10% delle cellule tumorali ne1 31% dei mesoteliomi sarcomatoidi.

Diagnosi mesotelioma sarcomatoide e cancro a cellule fusate

Per la valutazione iniziale del tumore sarcomatoide, che coinvolge la pleura, bisogna soffermarsi su citocheratine, calretinina e D2-40. Si suggerisce l’impiego di anticorpi multipli per le citocheratine.

Tra questi tra cui AE1/AE3, CAM 5.2 (o CKI8) e CK7, in quanto l’espressione delle citocheratine nel MM sarcomatoide può essere focale, debole e/o variabile (Chirieac L.R., Pinkus G.S., Pinkus J.L., Godleski J., Sugarbaker D.J., Corson J.M. The immunohistochemical characterization of sarcomatoid malignant mesothelioma of the pleura. Am J Cancer Res., 2011: 1(1):14-24).

I tumori sarcomatoidi e loro caratterizzazione istologica

Un tumore sarcomatoide istologicamente maligno che sia intensamente e diffusamente positivo per le citocheratine restringe, di solito, il campo delle diagnosi differenziali a MM sarcomatoide, carcinoma sarcomatoide e, occasionalmente, sarcoma sinoviale o carcinoma renale sarcomatoide metastatico. Generalmente, i sarcomi sinoviali della pleura (o sarcomi sinoviali polmonari primari che coinvolgono la pleura) si manifestino come tumori solidi localizzati, ma, a volte possono anche presentarsi con pleura diffusamente ispessita, in maniera analoga al MM.

Effettuare la diagnosi di sarcoma sinoviale

La diagnosi di sarcoma sinoviale dovrebbe essere presa in considerazione quando vi è una neoplasia ipercellulata, con scarso citoplasma nelle cellule tumorali, con conseguente aspetto di sovrapposizione dei nuclei, presenza di vasi sanguigni di aspetto pericitomatoso e limitata espressione  di cheratine. Possiamo confermare la diagnosi da test molecolari per la traslocazione distintiva t(X; 18), che si può effettuare anche in situ su tessuto fissato e incluso in paraffina. A complicare ulteriormente  la  diagnosi,  può  svilupparsi  una  componente  eterologa  (di  tipo  condroide o osteoide) in entrambi i tumori.

Nei casi specifici in cui ci sia difficoltà nel distinguere il carcinoma sarcomatoide metastatico dal mesotelioma sarcomatoide si può, quindi, far ricorso a marcatori di carcinoma quali CEA e TTF-1 (per il polmone) e a GATA 3 per il mesotelioma. La proteina legante GATA 3 (GATA3) è un fattore di trascrizione, inizialmente caratterizzato per la sua funzione nei linfociti T (Ko L.J., Yamamoto M., Leonard M.W. et al. Murine and human Tlymphocyte GATA-3 factors mediate transcription through a ciregulatory element within the human T-cell repceptor delta gene enhancer. Mol Cell Biol. 1991; 11:2778-2784), in seguito impiegato come marcatore uroteliale e del carcinoma mammario.

Carcinomi confusi con il mesotelioma

Diagnosi mesotelioma

Vi sono altri carcinomi che comunemente vengono confusi con il mesotelioma (complesso tubo-ovarico, dalla mammella, dal rene e dal tratto gastrointestinale). Questo avviene poichè la maggior parte dei carcinomi della mammella esprimono i recettori degli estrogeni, la gross cystic disease fluid protein 15 (GCDFP-15), o la mammaglobina.

In fine, il pannello di marcatori immunoistochimici di maggior impiego, qualora si consideri nella diagnostica differenziale un carcinoma a cellule renali, comprende calretinina, D2-40 e CK5/6 come marcatori mesoteliali e PAX2 /PAX8 come marcatori del carcinoma renale, questi ultimi di  particolare  affidabilità  in quanto pressoché sempre espressi nelle neoplasie renali e virtualmente mai nei MM. Per approfondimenti:

Credenze del passato sul mesotelioma

In passato, si credeva che solo il mesotelioma aveva perdita di espressione di BAP1 nelle cellule neoplastiche e ciò permetteva di differenziarlo dai tumori pleurici metastatici. Attualmente, invece, anche il carcinoma renale a cellule chiare (Hispathology. 2017 Jul 26. doi: 10.1111/his.13321, [Epub ahead of print]), il colangiocarcinoma intraepatico ed alcuni melanomi possono avere perdita di espressione di BAP-1.

Due ulteriori marcatori immunoistochimici, di recentissima introduzione ed ancora in fase di studio, Disabled homolog 2 (DAB2), una fosfoproteina sensibile ai mitogeni, e Intelectin-1, una lectina legante il galattosio, hanno mostrato elevate sensibilità  e specificità,  rispettivamente pari a 80% e 97% per DAB2 e a 76% e 100% per Intelectin-1, nella diagnosi differenziale tra mesotelioma pleurico epitelioide ed adenocarcinoma (Kurakoa M., Amatya V.J., Kushitani K., Mawas A.S., Miyata Y., Okada M., Kishimoto T., Inai K., Nishisaka T., Sueda T., Takeshima Y. Identification of DAB2 and Intelectin-1 as Novel Positive Immunohistochemical Markers of Epithelioid Mesothelioma by Transciptome Micorarray Analysis for Its Differentiation From Pulmonary Adenocarcinoma. Am J Surg Pathol. 2017 Aug; 41(8):1045-1052).

I dati dell’analisi immunoistochimica sono stati, inoltre, supportati da analisi dei livelli di espressione di mRNA delle rispettive proteine e da analisi di espressione genica.

Diagnosi differente tra mesotelioma peritoneale e carcinoma

Ad oggi, vi sono ancora pochi studi che si sono focalizzati sulla distinzione tra adenocarcinorna eolico,  gastrico  e pancreatico e il MM (Husain A.N., Colby T., Ordonez N., Krausz T., Attanoos R., Beasley M.B., Borczuk A.C., Butnor K., Cagle P.T., Chirieac L.R., Churg A., Dacic S., Fraire A., Galateu-Salle F., Gibbs A., Grown A., Hammar S., Litzky L., Marchevsky A.M., Nicholson A.G., Roggli V., Travis W.D., Wick M.; International Mesothelioma Interest Group. Guidelines for pathologic diagnosis of malignant mesothelioma: 2012 updateof the consensus statement from the International Mesothelioma Interest Group. Arch Pathol Lab Med. 2013 May; 137(5):647-67. doi: 10.5858/arpa.2012-0214.IA. Epub 2012 Aug 28).

I marcatori utili (Tabella I) nelle pazienti donne includono: calretinina e. con minor affidabilità, D2-40 (che può anche essere positiva in alcuni casi di PSC), come marcatori positivi nel MM e MOC-31, e, con meno specificità, Ber-EP4, come marcatori positivi negli adenocarcinomi. L’alta frequenza di reattività per i marcatori del mesotelioma CK5 / 6 e WT-1 in PSC e la meno frequente immunopositività per CEA nel PSC, limita la capacità di quei marcatori nel dirimere la diagnosi differenziale tra queste entità.

Espressione immunoistochimica positiva

Un’espressione immunoistochimica positiva,  se intensa  e diffusa,  per i recettori  degli estrogeni  e  del  progesterone,  può  essere  un utile indicatore di neoplasia carcinomatosa di origine genitale. Un marcatore molto promettente per affrontare il problema di tumori di origine mulleriana nelle donne e di origine renale in tutti i pazienti è PAX8. Per approfondire:

La particolarità del PAX8 si manifesta con poca espressione nel mesotelioma, ma notevole immunoreattività in un’alta percentuale di tumori tubo-ovarici, endometriali e  renali.  Nei pazienti maschi, WT-1 (colorazione nucleare e D2- 40 (Figura 2f e 2d, rispettivamente) sono marcatori utili, insieme alla calretinina, per confermare una diagnosi di MM, mentre nell’adenocarcinoma (isotipo non sieroso) MOC31, e Ber-EP4 hanno una elevata sensibilità e specificità.

La terapia dei diversi tipi di mesotelioma

L’approccio terapeutico del mesotelioma è prima di tutto chirurgico, quando ciò è possibile: dipende dal tipo istologico, dalle condizioni cliniche del paziente, dall’età, e dall’estensione della neoplasia.

Tuttavia occorre evitare eventuali operazioni chirurgiche inutili. Infatti per potersi avventurare in una  operazione, è necessario che ci siano concrete aspettative di guarigione  o quantomeno  di maggiore sopravvivenza.

In caso contrario, deve essere evitato l’approccio chirurgico. E’ necessario un approccio multidisciplinare al mesotelioma. 

L’approccio chirurgico presuppone sempre la valutazione se sottoporre o meno il paziente a chemioterapia, prima o dopo l’operazione chirurgica. Prima serve per ridurre le dimensioni e l’estensione della neoplasia.

Invece, la chemioterapia dopo l’operazione chirurgica per evitare il rischio di ripetizione, che purtroppo è molto frequente per i mesoteliomi. Tuttavia raramente la chemioterapia ha efficacia nel trattamento del mesotelioma. 

Ci sono poi altri approcci, come la radioterapia che è utilizzata sempre per ridurre e/o arrestare il progredire del cancro. 

Approfondisci su:

I diversi tipi di mesotelioma: benigni e maligni

Ci sono diversi tipi di mesotelioma, che si distinguono in mesotelioma benigno e il mesotelioma maligno, che può colpire diversi organi (la pleura, che avvolge il polmone; il peritoneo, che avvolge lo stomaco, il pericardio, che avvolge il cuore; il testicolo, la tunica vaginale che lo riveste).

Studi su gli elementi maligni del mesotelioma

Livelli relativamente alti di espressione di GATA3 sia nei mesoteli reattivi che in mesoteliomi maligni (58%) sono stati osservati in un ampio studio di screening dell’espressione di GATA3 nei tumori e nei tessuti normali. Al contrario, si sono rilevati tassi di espressione di GATA3 estremamente bassi (da 0% all’8%) nell’adenocarcinoma e ne1 carcinoma a cellule squamose del polmone (Miettinen M., McCue P.A., Sarlomo-Rikala M. et al. GATA3: a multispecific but potentially useful marker in surgical pathology: a systematic analysis of 2500 epithelial and nonepithelial tumors. Am J Surg Pathol. 2014; 38:13-22). In completa assenza di immunopositività al GATA3 si può certamente escludere la diagnosi di mesotelioma sarcomatoide.

Il mesotelioma è il tumore maligno provocato dalle fibre di amianto. Questo tumore ha origine dal mesotelio delle membrane. In particolare quelle del polmone (pleura), stomaco (peritoneo), cuore (pericardio) e testicolo (tunica vaginale del testicolo). Si tratta dei tumori di amianto  per eccellenza,  sono multifattoriali e dose-dipendenti. L’Avv. Ezio Bonanni assiste le vittime di mesotelioma.

Cura-‘Mesotelioma’-e-‘Libro-Bianco-delle-morti-di-amianto-in-Italia’

Le nuove linee guida della cura del mesotelioma

L’ONA ha dimostrato che il mesotelioma ha nell’amianto la sua unica causa, tranne rare eccezioni, come la fluoroedenite e l’erionite. Il meccanismo di insorgenza del mesotelioma è stato identificato dall’Avv. Ezio Bonanni:

Segnali biochimici, considerati in grado di aumentare la resistenze delle cellule agli stimoli tossici e di favorire la comparsa di cellule neoplastiche attraverso la trasformazione dovuta all’esposizione ad amianto.

La “trasformazione” è quindi uno stato intermedio che prelude, attraverso la progressiva acquisizione di resistenza alla morte cellulare, alla formazione di cellule tumorali (amianto e mesotelioma).

Risalgono a circa 10 anni fa i primi dati che ci hanno indotto a concentrarsi sul rilascio dei fattori di crescita e l’attivazione dei relativi segnali biochimici come un meccanismo cruciale nella cancerogenesi.

Il ruolo centrale è ora quello dell’infiammazione, poichè è venuto alla luce il fatto che il mesotelioma è una neoplasia multicentrica, che ha origine dai foci infiammatori.

Per questi motivi sono rilevanti le esposizioni iniziali, che attivano l’infammazione e poi quelle successive. Ciò è stato confermato dalla Corte di Cassazione, IV sezione penale, 45935/2019. 

Il risultato finale di questi studi

ricerca

I segnali biochimici che vedono coinvolte alcune proteine (come VEGF), la cui attivazione gioca un ruolo essenziale nell’aumentare la sopravvivenza delle cellule normali esposte ad agenti tossici e/o cancerogenetici.

Il risultato finale di questi studi ha consentito di cambiare la terapia standard, che ora comprende chemioterapia in combinazione proprio con uno specifico inibitore di VEFG (Bevacizumab).

Trattamento per mesotelioma maligno localizzato o avanzato

Secondo il National Cancer Institute, per il mesotelioma maligno localizzato (stadio I) il trattamento si differenzia se si tratta di un mesotelioma solitario o intracavitario. Nel primo caso generalmente si effettua la resezione chirurgica, che comprende anche le strutture contigue per garantire ampi margini liberi da malattia. Anche le lesioni polipoidi sessili vengono trattate con resezione chirurgica per garantire il massimo potenziale di cura.

Invece, in caso di mesotelioma intracavitario, si combina la chirurgia palliativa (pleurectomia e decorticazione), con o senza radioterapia postoperatoria. In alternativa si può optare per la pneumonectomia extrapleurica o la radioterapia palliativa.

Le opzioni di trattamento per il mesotelioma maligno avanzato (stadi II, III e IV) sono diverse. Se il paziente manifesta sintomi, questi si trattano attraverso il drenaggio di versamenti, pleurodesi del tubo toracico o pleurodesi toracoscopica. Inoltre, in caso di dolore correlato al tumore, si opta spesso per la radioterapia palliativa.

Altre terapie a cui può essere sottoposta la vittima sono:

  • resezione chirurgica palliativa, in casi specifici;
  • somministrazione di nivolumab e ipilimumab di prima linea;
  • chemioterapia di associazione di prima linea con cisplatino più pemetrexed, con o senza bevacizumab;
  • studi clinici multimodali.

Infine, si può scegliere anche la terapia intracavitaria. La somministrazione intrapleurica o intraperitoneale di agenti chemioterapici (cisplatino, mitomicina e citarabina) produce una riduzione transitoria delle dimensioni delle masse tumorali e un controllo temporaneo dei versamenti in piccoli studi clinici.

Mesotelioma pleurico: che cos’è e come si cura

Il mesotelioma maligno pleurico è una forma molto aggressiva di mesotelioma che colpisce la pleura. Quest’ultima è la sierosa che avvolge il polmone e lo isola dalla gabbia toracica. Le aspettative di vita per coloro che hanno ricevuto la diagnosi di mesotelioma pleurico è di 9,8 mesi. Infatti, solo il 7% dei pazienti affetti da mesotelioma pleurico maligno ha una sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi.

Nel tempo, le aspettative di vita sono aumentate, anche grazie all’impegno dell’ONA e di molti sanitari. Tra le terapie più efficaci quella dell’operazione chirurgica con chemioterapia intra-pleurica. 

Tumore alla pleura aspettative di vita

Il mesotelioma pleurico si caratterizza per limitate aspettative di vita. Infatti, anche con le migliori terapie, comunque, il tumore alla pleura ha un alta incidenza di esito infausto. Molto può essere importante ottenere la diagnosi precoce e la cura in centri specializzati, come quelli in cui opera il Prof. Marcello Migliore. Quest’ultimo, infatti, pratica la chemioterapia intra-pleurica, nel corso dell’operazione chirurgica di asportazione.

La pleura e l’insorgenza del mesotelioma pleurico

Il tumore pleurico, e cioè il mesotelioma pleurico, è, come abbiamo già evidenziato, è il cancro pleurico. La sierosa della pleura è doppia, riveste e sostiene i polmoni. Le fibre vi giungono per continuità oppure attraverso il flusso sanguigno e provocano l’infiammazione.

mesotelioma

La prima fase è quella infiammatoria e precancerosa. Le fibre di amianto ispessiscono la pleura, anche con placche. Questo tipo di mesotelioma è quello più comune e colpisce, principalmente, coloro che hanno lavorato nella cantieristica navale e nell’edilizia. L’unico strumento di prevenzione è di evitare l’esposizione alla fibra killer. Il mesotelioma pleurico spesso è definito semplicemente “mesotelioma” e “tumore pleurico”.

Le fibre di amianto, anche quando creano solo infiammazione, comunque provocano malattia pleurica. 

Alla pleurite fa seguito il cosiddetto versamento pleurico e cioè, l’acqua nei polmoni. In altri termini, con questo liquido, si preclude la possibilità di una respirazione ordinaria. Quindi, il primo approccio terapeutico è proprio quello di liberare la pleura dai liquidi in eccesso.

Le quattro patologie tumorali della pleura

  • Mesotelioma pleurico maligno;
  • Tumore solitario fibroso della pleura;
  • Neoplasie secondarie (ad altri tumori);
  • Linfomi.

In caso di pleurite, la manifestazione è benigna. In altri termini, siamo di fronte ad uno stato infiammatorio che ancora non è cancro. Tuttavia, non bisogna cullarsi negli allori. Infatti, poiché il mesotelioma ha lunghi tempi di latenza, quasi sempre si manifestano prima queste malattie infiammatorie e poi, purtroppo, il cancro.

La forma di mesotelioma desmoplastico

Questa forma di mesotelioma è associata alla pleurite fibrinosa, con la presenza di elementi cellulari fusiformi.

Per distinguere tali cellule delle suddette neoplasie, bisogna tener conto delle seguenti caratteristiche, intese come elementi orientativi per MM:

  • crescita invasiva;
  • necrosi blanda;
  • aree francamente sarcomatoidi (cioè a morfotipo “maligno”);
  • presenza di malattia metastastica.

Le cellule fusate presentano positività per le pancirtocheratine, e confermano il loro carattere tumorale (Churg A., Cagle P., Colby T.V. et al. The fake fat phenomenon in organizing pleuritis: A source of confusion with desmpoplastic malignant mesotheliomas. Am J Surg Pathol. 2011; 35 (12): 1823-1829).

Questa presenza di spazi ottici vuoti simil-adiposi (fake-fat) nel cotesto di polmoniti in organizzazione, probabilmente risultato di modifiche artefattuali nel tessuto connettivo denso.

La presenza di queste cellule pancitocheratina positive, orientate orizzontalmente rispetto agli spazi, però, non deve essere confusa con la conferma del mesotelioma in caso di cellule pancitocheratina positive, orientate verticalmente ed infiltranti effettivamente il tessuto adiposo.

Inoltre, S100, laminina e collagene IV mostrano solitamente immunopositività nel vero tessuto adiposo e ciò può aiutare a distinguerlo dal ‘fake-fat’, che è negativo per tutti e tre i marcatori.

Specificità della diagnosi del mesotelioma pleurico

Coloro che sono stati esposti ad amianto, e che presentano processi infiammatori e displasici e versamento pleurico, debbono essere sottoposti a tutti gli esami diagnostici.

I test di screening (RX o TC, l’agobiopsia pleurica in VATS – Video Assisted Thoracic Surgery), si aggiungono alla toracotomia, e alla toracentesi.

La toracentesi permette di acquisire il campione di liquido e poterlo esaminare. In caso di composizione anomala, con presenza di acido ialuronico, si può stabilire lo stato di salute del paziente. In particolare la sussistenza o meno del tumore della pleura.

Le specifiche terapie del mesotelioma pleurico

Come abbiamo già anticipato, il tumore pleurico è molto aggressivo e le terapie molto spesso, inefficaci. Questa neoplasia può essere trattata con un approccio multimodale, secondo protocolli innovativi. Se il paziente è in buone condizioni, e sulla base di alcuni tipi istologici, come quello epitelioide, si può tentare la chirurgia.

La chirurgia del mesotelioma pleurico può essere un approccio che, in alcuni casi, è risolutivo, se accompagnato dalla chemioterapia. In particolare, da quella intra-pleurica, nel corso dell’operazione chirurgica. Questo tipo di approccio sfrutta la temperatura elevata dei farmaci chemioterapici per aggredire il tumore nelle zone circostanti a quelle dell’eradicazione. 

Quindi, per quanto riguarda questa neoplasia, l’approccio terapeutico presuppone un gruppo interdisciplinare di specialisti con il loro parere. Se è possibile estirpare il cancro, e allo stesso tempo, effettuare la radio e la chemioterapia, ci possono essere delle chance. Quest’ultime riguardano principalmente, un maggior periodo di sopravvivenza a migliori condizioni. 

Mesotelioma del peritoneo, terapia e sintomi

Il mesotelioma peritoneale è la neoplasia del peritoneo provocata dall’amianto e rappresenta tra il 10 e il 30% di tutti i mesoteliomi maligni. Il tumore del mesotelio peritoneale è quasi sempre mortale. L’unica tutela è evitare le esposizioni ad asbesto.

Coloro che sono stati colpiti dal tumore del peritoneo non debbono disperare, perché la ricerca e l’impegno dei sanitari prosegue ed assicura migliori condizioni e maggiori aspettative di vita.

Terapia del mesotelioma del peritoneo

L’approccio terapeutico dipende dalla stadiazione, dall’età e dallo stato di salute del paziente. La terapia mesotelioma peritoneale prevede diverse approcci se non una combinazione di diversi approcci per aumentare l’efficacia della terapia.

Terapia del mesotelioma del peritoneo protocollo ONA

Il trattamento del mesotelioma del peritoneo è chirurgico, con radioterapia e chemioterapia.

L’approccio multimodale e interdisciplinare, permette di applicare il protocollo più appropriato, ovvero di combinare diversi trattamenti. Ogni paziente rappresenta un caso a sé, per cui l’intervento dei sanitari è indispensabile.

L’Osservatorio Nazionale Amianto alle vittime mesotelioma peritoneale assistenza medica gratuita  e tutela dei diritti con consulenze legali online gratuite.

Il mesotelioma peritoneale è privo del sistema di stadiazione condiviso. Si applicano gli stessi principi del mesotelioma pleurico. Centrale è il ruolo della diagnosi, e quindi dello stadio del tumore del peritoneo all’inizio della terapia. Tanto è precoce, quanto migliore è la diagnosi. La guarigione del tumore del peritoneo è molto rara. Questo cancro è infatti molto aggressivo.

L’assistenza medica in caso di mesotelioma del peritoneo

L’obiettivo primario dell’ONA, e anche dei sanitari, è innanzitutto evitare l’esposizione all’asbesto. In secondo luogo controllare i sintomi. In molti casi si riesce a prolungare le aspettative di vita a condizioni accettabili.

Come per il cancro della pleura, e per gli altri tumori da amianto, le metodologie sono quelle tradizionali – chirurgia, radioterapia e chemioterapia – da sole o in combinazione.

È importante tenere presente che ogni paziente è un caso a sé, perché tumori che presentano caratteristiche istologiche molto simili possono crescere in modo diverso in più soggetti e dare luogo a sintomi diversi. In alcuni casi, i trattamenti funzionano per un paziente, e non per l’altro.

Chirurgia del mesotelioma del peritoneo

Chirurgia: purtroppo i risultati registrati non sono incoraggianti, se costituisce un unico trattamento. Migliori risultati si ottengono se si combina con la radioterapia e chemioterapia. 

Radioterapia del mesotelioma del peritoneo

Radioterapia: si attua dopo l’intervento chirurgico, eventualmente in combinazione con la chemioterapia, a condizione che il mesotelioma sia localizzato e le condizioni del paziente consentano un intervento chirurgico radicale.

Lo scopo del trattamento combinato con radioterapia e chemioterapia dopo l’intervento è di consolidare gli effetti della chirurgia, prolungando tumore pleura aspettativa vita che in taluni casi può superare anche i 5 anni.

La radioterapia è praticata anche a scopo solo palliativo, in caso di ostruzione di un grosso vaso sanguigno, oppure per ridurre il dolore.

Chemioterapia nel mesotelioma peritoneale

Chemioterapia: secondo alcuni studi clinici relativamente recenti, può essere considerata come il solo trattamento in grado di prolungare la vita del paziente, migliorandone anche la qualità.

I farmaci comunemente usati, singolarmente o, più spesso, in combinazione sono il pemetrexed (Alimta®), il cisplatino, carboplatino, raltitrexed (Tomudex®), mitomicina, vinorelbina e gemcitabina.

Effetti collaterali della chemioterapia

Tutti i farmaci chemioterapici hanno effetti collaterali che possono essere molto seri e debilitanti. Tra questi i più comuni sono:

riduzione delle cellule del sangue, malessere, vomito e diarrea, lesioni ulcerose del cavo orale, perdita di capelli e peli, spossatezza.

Per i pazienti che non tollerano il pemetrexed un’alternativa può essere rappresentata dalla combinazione cisplatino-gemcitabina o vinorelbina.

Inoltre per quelli che non tollerano il cisplatino è possibile somministrare il carboplatino, senza differenze in termini di sopravvivenza.

Chemioterapia mesotelioma peritoneale: quando somministrarla

Restano, comunque, ancora molte incognite sulla chemioterapia, principalmente sull’opportunità di iniziarla subito alla diagnosi o alla comparsa dei sintomi legati al tumore.

In più anche sul numero di cicli da effettuare. Per esempio solo i classici 6 oppure proseguire con un mantenimento con un singolo farmaco. In genere il pemetrexed, che è il più attivo e il meno tossico.

La chemioterapia intraperitoneale ipertermica (Hipec)

Questo trattamento è la somministrazione di farmaci nell’addome, per tumori primitivi e metastasi del peritoneo.

Chemioterapia intraoperativa intraperitoneale ad alta temperatura: si tratta di una procedura sperimentale. Consiste nella somministrazione, direttamente nella cavità peritoneale dopo rimozione chirurgica quanto più ampia possibile della massa tumorale, di una soluzione di farmaci chemioterapici. In più sono riscaldati a una temperatura compresa tra 40° e 48° C. 

È una chemioterapia diversa dal solito. I farmaci sono diffusi nel peritoneo con un «lavaggio» ad alta temperatura (41-42 gradi). In questo modo i farmaci penetrano direttamente nel residuo di cellule tumorali non asportate, che quasi sempre rimangono all’interno del peritoneo.

Quando usare l’Hipec per il mesotelioma del peritoneo?

Nei tumori primitivi della membrana che avvolge gli organi addominali: il mesotelioma peritoneale, il carcinoma sieroso papillare primitivo peritoneale.

In più, la chemioterapia intraperitoneale ipertermica è efficace in tutti quei tumori che hanno metastasi del peritoneo. Tra questi i tumori dello stomaco, del colon retto e dell’ovaio e dell’appendice ciecale.  Tra i più noti il Pseudomixoma del peritoneo. 

Quando la malattia raggiunge questo livello – nel 2019, la carcinosi peritoneale colpisce in Italia circa 25.000 persone- diventa estremamente difficile da curare, proprio perchè non si riesce ad arrestarne la diffusione nella cavità dello stomaco.

Il principio è che la temperatura elevata consente una maggiore concentrazione del farmaco, ne garantisce una sua migliore diffusione nei tessuti e ha anche un’azione dannosa sulle cellule neoplastiche, più suscettibili delle cellule normali al calore. La procedura è utilizzabile anche nel mesotelioma pleurico.
Gli effetti collaterali possono essere severi.    

Terapie integrate del mesotelioma del peritoneo

Non esiste una terapia che costituisca cura del mesotelioma maligno del peritoneo. Il trattamento chirurgico è quello che può offrire una chance, se combinato con gli altri trattamenti.

Nella maggior parte dei casi l’unica chance è quella di maggiori aspettative di vita mesotelioma del peritoneo. Allo stadio iniziale della malattia  (I-II), l’approccio è quello combinato:  chirurgia, radioterapia e chemioterapia (chemioterapia preoperatoria + intervento chirurgico + radioterapia post-operatoria).

La chirurgia: prudenza e controindicazioni

Tale approccio, tuttavia, richiede pazienti selezionati, che siano giovani, in ottime condizioni generali, e privi di patologie concomitanti.

L’ONA raccomanda molta attenzione in questi approcci e di rivolgersi sempre a centri medici specializzati del Servizio Sanitario Nazionale (centri specializzati terapia mesotelioma del peritoneo).

Infatti occorre evitare interventi chirurgici che sono pieni di complicazioni, demolitivi e invalidanti, se non ci sono significative chance di ottenere quantomeno un maggior periodo di sopravvivenza, rispetto alla sola chemioterapia.

Mesotelioma del pericardio del cuore

Il mesotelioma pericardico è la neoplasia del mesotelio del cuore (da qui la denominazione di mesotelioma cardiaco) e del sacco che lo contiene (pericardioviscerale o epicardio, e pericardio parietale). Il termine generico di pericardioidentifica sia il pericardio viscerale che il pericardio parietale.

Mesotelioma della tunica vaginale del testicolo

Il mesotelioma della tunica vaginale del testicolo (o testicolare) è il tumore del mesotelio che colpisce la tunica vaginale del testicolo, detta anche vagina propria (membrana vaginale), che ricopre i testicoli, formando una specie di sacchetto. La tunica vaginale del testicolo deriva dal processo vaginale del peritoneo, che nel feto precede la discesa dei testicoli dall’addome nello scroto. 

L’Osservatorio Nazionale Amianto – ONA assiste gratuitamente le vittime mesotelioma della tunica vaginale del testicolo. Per accedere all’assistenza medica e legale gratuita, accedi al servizio online o telefonando al numero verde.

In base al tipo di cellula maligna, si distinguono tre tipi:

  • mesotelioma epitelioide: il più comune (60-70% dei casi). E’ il tumore amianto che ha una prognosi migliore;
  • mesotelioma sarcomatoide (o mesotelioma fibroso): rappresenta dal 10 al 20% dei mesoteliomi;
  • mesotelioma misto (o mesotelioma bifasico): con aree epitelioidi e aree sarcomatoidi, rappresenta dal 30 al 40% dei mesoteliomi.

Iperplasia mesoteliale e l’assenza di mesotelioma

Le cause che determinano un’iperplasia mesoteliale reattiva sono:

  • Infezioni;
  • Infiammazioni;
  • Infarti polmonari;
  • Traumi;
  • Esiti chirurgici.

Di solito, una proliferazione mesoteliale reattiva può simulare una neoplasia, presentandosi con elevata cellularità, presenza di numerose figure mitotiche, atipie citologiche, presenza di necrosi, formazione di aggregati cellulari a pattern papillare e intrappolamento di cellule mesoteliali nella fibrosi stromale o in tessuto fibroflogistico e di granulazione, con aspetti pseudo-irifiltrativi, e quindi non facilmente distinguibili all’esame istologico.

In effetti, la dimostrazione dell’invasione stromale, in particolare del tessuto adiposo, è una caratteristica patognomonica – ma non indispensabile – per la diagnosi di MM. Utilizzando l’immunoistochimica e marcatori specifici, si ha più certezza di tale aspetto.

Aspettative di vita e sopravvivenza da mesotelioma

L’Osservatorio Nazionale Amianto con i suoi medici volontari sostiene la ricerca sul mesotelioma. Tant’è vero che, proprio sulla base della ricerca scientifica, sono stati introdotti nuovo protocollo di cura mesotelioma. Proprio grazie al progredire della ricerca, le aspettative di sopravvivenza ai 5 anni e a migliori condizioni sono aumentate. Infatti, le aspettative di vita sono superiori, fino a 36 mesi, in alcuni casi anche 48 mesi.

L’aspettativa di vita mesotelioma è influenzata anche dal progresso scientifico e dalle nuove terapie. Secondo le statistiche ed i dati epidemiologici, le aspettative di vita sono le seguenti:

  • 9,8 mesi per il mesotelioma polmonare;
  • 5,6 mesi per quello del peritoneo o addominale.

La sopravvivenza a 5 anni è del 5% per il primo e dell’8,1% per il secondo ed una media del 7% ai 5 anni.

Mesotelioma: la tutela e assistenza legale

La tutela delle vittime di mesotelioma è una delle finalità primarie dell’Osservatorio Nazionale Amianto e dell’Avv. Ezio Bonanni. Proprio quest’ultimo, è stato il pioniere della difesa delle vittime amianto in Italia. Tra le sue pubblicazioni, anche: Come curare e sconfiggere il mesotelioma ed ottenere le tutele previdenziali e il risarcimento danni” .

Nel caso di infiammazione della pleura, con placche ed ispessimento, già si può attivare la tutela legale. A maggior ragione, nel caso malaugurato di diagnosi di mesotelioma.

Mesotelioma e indennizzo INAIL

Poiché l’unico agente eziologico del mesotelioma è l’asbesto e non vi è una soglia al di sotto della quale il rischio si annulla, in caso di diagnosi, è possibile chiedere la tutela INAIL. 

Infatti, tutti i tipi di mesotelioma sono inseriti nella Lista I dell’INAIL, per cui vi è la cosiddetta presunzione legale di origine. Il mesotelioma è, infatti, inserito nella lista I dell’INAIL del gruppo 6, codice I.6.03.. La tabella, al n. 57 b), fa riferimento alle “lavorazioni che espongono all’azione di fibre di asbesto”. C’è, quindi, la presunzione legale di origine. 

Per cui, è sufficiente la presenza delle fibre negli ambienti di lavoro per ottenere il riconoscimento del diritto (Cassazione, sezione lavoro, 23653/2016). La domanda di indennizzo si fonda su questo principio (artt. 3, 139 e 211 del D.P.R. 1124/65 e art. 10 n. 3 del D.Lvo 38/2000), per cui, in caso di decesso la prestazione deve essere riconosciuta ai superstiti. 

È sufficiente l’esposizione anche per la sola presenza di fibre nell’ambiente di lavoro per ottenere il riconoscimento del diritto all’indennizzo INAIL, a prescindere dalla soglia di esposizione. Questa neoplasia, con riferimento all’agente eziologico amianto, è, quindi, assistita dalla c.d. presunzione legale di origine.

Le prestazioni dell’INAIL dipendono dal grado di invalidità. A partire dal 6% si matura il diritto all’indennizzo del danno biologico, e poi, dal 16% la rendita, in proporzione anche all’entità dei livelli stipendiali. 

La prestazione aggiuntiva del Fondo Vittime Amianto

L’indennizzo INAIL è dovuto per tutte le patologie asbesto correlate, secondo un sistema di Tabelle, che riguarda anche le altre malattie amianto. Si aggiunge a questi importi, anche il 15% dal Fondo Vittime Amianto.

L’INAIL, inoltre, accorda una tutela anche in caso di mesotelioma per esposizione ambientale, nella misura dell’una tantum di Euro 10.000,00. Infatti, con l’art. 1, comma 292, della L. 208/15, è stata inserita quest’ulteriore tutela in favore delle vittime di mesotelioma ambientale.

Coloro che hanno ricevuto la diagnosi di mesotelioma, con molta probabilità, hanno subito delle esposizioni professionali ad asbesto. 

Tutte le vittime e i loro famigliari, possono accedere al servizio di assistenza legale dell’Osservatorio Nazionale Amianto, coordinato dall’Avv. Ezio Bonanni.

Tutti i lavoratori e cittadini esposti a polveri e fibre di asbesto, hanno diritto, prima di tutto, alla sorveglianza sanitaria, ed in secondo luogo, nel caso malaugurato di diagnosi di placche pleuriche ed ispessimenti pleurici, che costituiscono la prima fase, quella infiammatoria, provocata dalle fibre di asbesto.

Mesotelioma e benefici contributivi amianto

Nel caso di esposizione ad amianto per lavoratori assicurati INAIL, è sufficiente il riconoscimento di qualsiasi malattia per ottenere il prepensionamento. Negli anni, si sono susseguite una serie di norme.  

In caso di mesotelioma, riconosciuto di origine professionale, l’INAIL deve rilasciare anche la certificazione di esposizione ad amianto. In questo modo, ai sensi dell’art. 13, comma 7 della L. 257/92, il periodo di esposizione ad amianto si calcola con il coefficiente 1,5. In sostanza, con una rivalutazione del 50%.

Mesotelioma e prepensionamento INPS

Infatti, essendo il mesotelioma riconducibile eziologicamente alla sola esposizione ad asbesto, nel caso di riconoscimento INAIL, sussiste il diritto ad ottenere dall’INPS le maggiorazioni contributive di cui all’art. 13, co. 7, L. 257/92.

I periodi di esposizione all’amianto sono maggiorati con il coefficiente 1,5, utile sia per maturare anticipatamente il diritto a pensione, sia per ottenere l’adeguamento delle prestazioni pensionistiche per coloro che sono già in quiescienza.

In molti casi, anche con le rivalutazioni del 50% del periodo di esposizione, si ha una condizione di non maturazione di diritto a pensione, le vittime di mesotelioma possono chiedere di essere collocate in pensione, con la pensione inabilità amianto mesotelioma.

Linee guida prepensionamento in caso di mesotelioma

L’Avv. Ezio Bonanni, in questo giornale, tra le news amianto ha ricordato che c’è tempo fino al prossimo 31.03.2022 per chiedere la pensione invalidità amianto. Ci si riferisce proprio alle prestazioni della pensione di invalidità riservata alle vittime di amianto, di cui all’art. 1, comma 250, della L. 232/16. Qualora non si rispettasse questo termine la domanda verrà esaminata l’anno successivo, a partire da aprile. La pensione d’inabilità non è cumulabile con la rendita INAIL.

Questa normativa è stata poi, nel tempo, integrata ed estesa a tutte le vittime di malattie asbesto correlate. In seguito alla Circolare INPS n. 34 del 09.03.2020 (pensione inabilità amianto) è possibile chiedere il prepensionamento. 

Il prossimo termine per Prepensionamento amianto mesotelioma è quello del 31.03.2022. 

Mesotelioma e risarcimento danni

Il mesotelioma provoca un elevato danno biologico, e cioè lesione all’integrità psico-fisica ed in molti casi anche la morte. Per questi motivi, in caso di diagnosi, e dimostrato il nesso causale, si può chiedere il risarcimento del danno. 

Gli indennizzi INAIL vanno scomputati per poste omogenee (Cass. sez. lavoro, sent. n. 13645/19) così, che sono dovuti i danni differenziali e complementari.

Il risarcimento del danno deve essere integrale. I danni sono innanzitutto quelli patrimoniali, compresi quelli futuri. In sostanza, sia il danno emergente che il lucro cessante. 

Per quanto riguarda, invece, danni  non patrimoniali, si deve tener conto di molti pregiudizi. Prima di tutto del danno biologico, morale, esistenziale, tanatologico e catastrofale.

Il sistema di calcolo è quello delle Tabelle del Tribunale di Milano. Nei casi di decesso, le somme maturate devono essere liquidate agli eredi. In più, gli stretti congiunti hanno diritto al risarcimento del danno iure proprio.

Si tratta di quei pregiudizi che gli stretti congiunti subiscono, sia in caso di malattia che in caso di morte. In sostanza, il mesotelioma distrugge sia la vittima diretta che intere famiglie.

Tutti coloro che hanno provocato le esposizioni ad amianto, che tutte hanno una efficacia lesiva, debbono rispondere del danno. Infatti, si afferma il principio della responsabilità in solido, che è prima di tutto contrattuale e poi extracontrattuale. Ne sono chiamati a rispondere, quindi, tutti i datori di lavoro. 

Causa di servizio: militari e comparto sicurezza

Una delle più rilevanti tutele, in caso di mesotelioma, è proprio quella del riconoscimento della causa di servizio. In caso di mesotelioma per causa di servizio, cioè per militari e altri dipendenti pubblici non privatizzati.  Tra quest’ultimi, in particolare, tutti coloro che hanno svolto servizio nell’Aeronautica, nell’Esercito e nella Marina Militare. Per queste categorie, si applicano le tutele previdenziali loro riservate.

Mesotelioma e riconoscimento di vittime del dovere

Il mesotelioma ha una elevata incidenza tra coloro che hanno svolto servizio nelle Forze Armate (Marina, Aeronautica, Esercito, Carabinieri). Così, allo stesso modo nel comparto sicurezza (Guardia di Finanza, Vigili del Fuoco, etc.). Per questo motivo, queste vittime hanno diritto al riconoscimento dello status di vittime del dovere

Per loro si applicano le tutele previste dall’art. 1, comma 563 della L. 266/2005, oppure in quelle di maggior dispendio e logoramento e in condizioni ambientali avverse (art. 1 del d.p.r. 243/2006, emanato in forza dell’art. 1, del comma 564, della L. 266/2005).

In più, per il caso specifico dei mesoteliomi nella Marina Militare Italiana, sono state dettate specifiche normative di tutela. Sono quelle riservate alle vittime di amianto tra coloro che sono stati imbarcati nelle unità navali della Marina Militare Italiana. Così, lo ha previsto l’art.20 della L. 183/10.

Nelle Forze Armate, fino al 2015, sono stati censiti 830 casi di mesotelioma, di cui 570 solo per la Marina Militare. Per questi motivi sono stati intrapresi numerosi giudizi, e sono stati ottenuti significativi risultati per la tutela delle vittime.

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