Amianto: si può sconfiggere

Il Dott. Arturo Cianciosi, medico legale e medico del lavoro, tra i fondatori dell’Osservatorio Nazionale Amianto, a 10 anni dall’inizio delle attività dell’ONA traccia un primo bilancio dell’attività del Dipartimento di Medicina Legale dell’ONA, che opera in comunione d’intenti con il Dipartimento di Terapie e Cura del Mesotelioma, guidato dal Prof. Luciano Mutti.

Nel 2000, è scoppiata a Cisterna di Latina, un’epidemia di patologie asbesto correlate. Malati e morti, compresi i famigliari dei lavoratori, le mogli che lavavano le tute e perfino i figli e un numero di cancri (come per esempio le leucemie) che hanno iniziato a colpire i figli dei lavoratori dell’amianto, così come si stava già verificando a Taranto.

Per questo motivi il Dott. Arturo Cianciosi è stato colui che ha ritenuto opportuno istituzionalizzare la protesta delle vittime pontine, in comunione con le vittime di tutta Italia, nell’ONA, di cui è divenuto componente del direttivo nazionale.

Abbiamo intervistato il Dott. Arturo Cianciosi.

Dott. Cianciosi, in che cosa consiste la patogenesi delle malattie da amianto, in particolare quelle pleuropolmonari?

La patogenesi delle malattie pleuropolmonari correlate all’asbesto è complessa e non completamente chiara.

La dose, le dimensioni e la composizione chimica delle fibre possono influenzare la fibrogenicità e la cancerogenicità, avendo più importanza le fibre più lunghe, più sottili e più durature (10). Anche fattori legati all’ospite, tra i quali la clearancepolmonare, lo stato immunologico e l’esposizione ad altre sostante nocive, come il fumo di sigaretta, sono importanti nel determinare la natura e la severità della reazione alle fibre inalate.

Benché la maggior parte delle fibre di asbesto inalate vengono rimosse dalla clearancemucociliare, alcune entrano all’interno dei macrofagi, o per mezzo della penetrazione diretta attraverso l’epitelio, o grazie all’organizzazione di un essudato intraluminale in seguito ad una lesione epiteliale (11,12).

I macrofagi attivati si accumulano alla biforcazione delle vie aeree di transizione e nell’interstizio, dove producono citochine, chemiochine e fattori di crescita che promuovono l’infiammazione e la fibrosi (13). Questi prodotti includono TNF-alfa, TGF-beta, IL-1, IL-8 e il fattore di crescita derivato dalle piastrine.

Quali sono le patologie asbesto-correlate?

La patologia senza alcun dubbio più diffusa, tra i lavoratori professionalmente esposti, è rappresentata da una fibrosi polmonare detta”asbestosi“.

Le altre patologie provocate dall’asbesto in estrema sintesi sono:

Al di là di queste malattie oramai ben stratificate, in tempi relativamente recenti sono state definite in maniera sistematica le c.d. lesioni della pleura da amianto. Esse comprendono due quadri clinici distinti.

  • Le placche pleuriche. Sono ispessimenti circoscritti che interessano esclusivamente la pleura parietale, compreso quella diaframmatica; sono di norma multiple, bilaterali, talvolta simmetriche, hanno estensione e spessore variabili, risparmiano apici e seni costofrenici e possono calcificare. Sono un reperto frequente nella popolazione professionalmente esposta. Generalmente vi è un periodo di latenza piuttosto lungo (variabile da 10 a 30 anni) tra inizio dell’esposizione e comparsa delle placche. Non è stata dimostrata alcuna correlazione con i livelli di esposizione. Al contrario, la comparsa delle placche sembra più correlata alla durata dell’esposizione che alla dose. Placche pleuriche sono descritte anche in relazione a livelli di esposizione relativamente bassi (esposizioni ambientali). Le placche pleuriche bilaterali localizzate alla pleura parietale costituiscono una lesione specifica da amianto.
  • Gli ispessimenti pleurici diffusi. Interessano la pleura viscerale e possono determinare anche aderenze tra i due foglietti pleurici. A differenza delle placche pleuriche localizzate alla pleura parietale, gli ispessimenti pleurici diffusi rappresentano una lesione meno specifica, che si manifesta anche in conseguenza di altri processi infiammatori.

Questi quadri sono generalmente asintomatici e non comportano alterazioni della funzionalità respiratoria a meno che non siano molto estesi o che si accompagnino a fenomeni fibrotici del parenchima polmonare.

Le lesioni pleuriche non possono di per sé essere interpretate come asbestosi. In realtà esse non costituiscono una vera e propria patologia da amianto, quanto piuttosto un indicatore di avvenuta esposizione. Secondo alcuni autori hanno anche un significato di ipersuscettibilità individuale all’azione sclerogena dell’amianto. D’altro canto, tali lesioni possono evolvere trasformandosi in lesioni maligne.

Qual è il metodo di inquadramento delle patologie asbesto correlate?

L’inquadramento della patologia da asbesto e delle sue complicanze è stato affrontato sulla base del “Consensus statements” elaborato nel 2009 mediante il “metodo Delphi” cioè del giudizio consensuale tra i maggiori esperti del settore (14) che, ovviamente, hanno tenuto in debita considerazione le risultanze di tutta la letteratura scientifica del settore maggiormente accreditata.

In sintesi, il metodo è un approccio sistematico teso a massimizzare le aree di accordo e a minimizzare quelle di disaccordo mediante la valutazione della certezza o dell’incertezze relative al ruolo della esposizione all’asbesto ed ai suoi effetti sulla salute dell’apparato respiratorio.

Ragioniamo sul nesso causale: come si fa ad accertare l’origine professionale della patologia?

Sulla base di quanto sopra analiticamente estratto dalla letteratura scientifica di riferimento, si ricava in maniera perentoria che l’esposizione a fibre di amianto si associa all’insorgenza di malattie dell’apparato respiratorio (asbestosi, carcinoma polmonare) e della pleura (mesoteliomi).

E’ nota da sempre, con particolare riferimento alla dottrina medico-legale, la notevole complessità di accertare il nesso causale in ambito di cancerogenesi.

Quali sono le principali motivazioni alla base di queste difficoltà?

  • non tutti gli esposti a cancerogeni sviluppano tumori. E’ dato conoscere lo sviluppo di tumori in tutti gli esposti solo in un reparto di distillazione di 2-naftilamina di una piccola industria in Gran Bretagna (in cui si verificarono 15 casi di tumore alla vescica su 15 dipendenti).
  • Per una quota dei tumori che si sviluppano nella popolazione non è possibile identificare fattori cui assegnare anche solo in via ipotetica un ruolo causale.
  • Nell’anamnesi di persone colpite da tumori non è raro identificare esposizioni a più di un noto agente causale (vedi fumo).
  • L’effetto di un cancerogeno è di accrescere la frequenza con cui un tumore tende a svilupparsi tra le persone esposte, rispetto a quelle che non lo sono e che vengono prese come termine di riferimento.

Quali sono i criteri medico-legali per determinare il nesso causale?

In generale, l’accertamento del nesso di causalità materiale in medicina legale richiede il vaglio di alcuni “criteri” di giudizio (si riportano di seguito i principali):

  • il criterio cronologico– consiste nel giudicare se l’intervallo di tempo trascorso dall’azione lesiva alla comparsa delle prime manifestazioni di una determinata malattia sia compatibile o meno con l’esistenza di una relazione causale.

Solitamente il lasso di tempo tra l’inizio dell’esposizione alle fibre d’amianto e l’insorgenza di patologie è di almeno un decennio.

  • Il criterio topografico– riguarda la corrispondenza tra la regione anatomica interessata dall’azione lesiva e la sede dell’insorgenza della malattia.

L’inalazione di fibre di amianto dà luogo a patologie pleuro-polmonari, sede elettiva di deposito delle fibre di asbesto, per cui anche questo criterio è sempre soddisfatto.

  • Il criterio di idoneità– questo criterio si basa sull’attitudine dell’azione lesiva a cagionare l’effetto dannoso tenuto debitamente conto dei principi generali della fisiopatologia, dell’anatomia patologica e della clinica. Una causa è idonea quando ha effettiva capacità di produzione dell’evento (efficienza), quando vi è proporzionalità tra l’entità della causa e la gravità del danno prodotto, quando causa e danno sono compatibili sotto il piano clinico e anatomo-patologico.
  • Il criterio di esclusione di altre cause – consiste nell’eliminare ogni altra causa possibile, in modo da isolare un solo fattore etiologico al quale attribuire la malattia in esame. Occorre dunque valutare gli antecedenti causali e segnalare quelli eventualmente concausali. Le evidenze scientifiche hanno dimostrato che il fumo di tabacco potenzia l’effetto cancerogeno dell’asbesto, rivelando l’esistenza di un’importante sinergismo fra l’abitudine al fumo e l’esposizione ad amianto nello sviluppo di tumori polmonari. Detto questo, si ritiene di poter attribuire al fumo un ruolo sostanzialmente concausale che, dunque, non interrompe l’effetto nocivo dell’esposizione all’asbesto.

In particolare, data la peculiarità dell’argomento in questione, sembra inoltre necessario affiancare alla criteriologia classica anche un criterio di tipo epidemiologico-biostatisticoche in definitiva richiama il cosiddetto criterio della sussunzione sotto leggi scientifiche di copertura. Secondo tale principio, solo mediante una legge scientifica di copertura, atta a spiegare il rapporto fra condotta del presunto autore del reato ed evento dannoso, sarebbe possibile formulare un giudizio di responsabilità penale. In questo contesto si riconoscono le leggi universali, sulla base delle quali è consentito affermare, allo stato dell’attuale conoscenza umana, che ad un certo atto corrisponde con certezza un certo evento; e le leggi statistiche, munite di una minore certezza scientifica, in ragione delle quali si può affermare che, in una certa percentuale di casi, la realizzazione di un atto è seguita dal verificarsi di un evento.

E’ d’altro canto noto come, in ambito biomedico, la ricerca della dimostrazione con certezza assoluta della dipendenza causale di un effetto, costituisca per lo più compito non risolubile.

Gran parte della dottrina e della giurisprudenza sono ormai comunemente consapevoli che, in questo peculiare ambito, la necessità di una legge causale non è mai assoluta.

La spiegazione causale viene dunque a rivestire uno spessore essenzialmente probabilistico anche quando la legge sulla quale è imperniato il meccanismo della spiegazione è di natura universale. Si parla dunque di causalità generale, che non vuol dire necessariamente causalità individuale per ogni persona fisica. Il complesso causale è dato dalla rete idonea di per sé a produrre l’evento, ma quest’ultimo non lo implica nella sua totalità come sua premessa necessaria.

Per ulteriori informazioni contattare lo Sportello Amianto ONA o direttamente l’avv. Ezio Bonanni.

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